माननीय सत्र न्यायाधीश के न्यायालय में, [जिले का नाम], [राज्य का नाम]

आपराधिक पुनरीक्षण आवेदन संख्या ______ सन 20____

के मामले में:

[आवेदक का नाम]
पुत्र/पुत्री/पत्नी [पिता/पति का नाम]
उम्र लगभग ______ वर्ष,
निवासी [पूरा पता]
… आवेदक

बनाम

[प्रत्यर्थी का नाम/राज्य (यदि लागू हो)]
पुत्र/पुत्री/पत्नी [पिता/पति का नाम]
उम्र लगभग ______ वर्ष,
निवासी [पूरा पता]
… प्रत्यर्थी

दंड प्रक्रिया संहिता, 1973 की धारा 399 के तहत आवेदन
माननीय [निचले न्यायालय का पदनाम], [निचले न्यायालय का नाम] द्वारा पारित दिनांक [आदेश की तिथि] के आदेश के विरुद्ध पुनरीक्षण हेतु

अत्यंत विनम्रतापूर्वक निवेदन है कि:

1. आवेदक, माननीय [निचले न्यायालय का पदनाम] के समक्ष मूल कार्यवाही में [आवेदक की स्थिति, जैसे व्यथित पक्ष/अभियुक्त] है, जिसका [मामले का प्रकार और संख्या, जैसे सी.सी. संख्या / एस.टी. संख्या / एम.पी. संख्या] सन [वर्ष] है।
2. माननीय [निचले न्यायालय का पदनाम] ने पक्षों को सुनने के उपरांत, दिनांक [आदेश की तिथि] का एक आदेश पारित किया (जिसे इसके बाद “विवादित आदेश” कहा गया है), जिसकी एक प्रमाणित प्रति अनुलग्नक ‘ए’ के रूप में संलग्न है।
3. आवेदक, माननीय [निचले न्यायालय का पदनाम] द्वारा पारित दिनांक [आदेश की तिथि] के उक्त विवादित आदेश से विभिन्न आधारों पर व्यथित और असंतुष्ट है, जिनमें अन्य बातों के साथ-साथ ये शामिल हैं:
(क) माननीय अधीनस्थ न्यायालय ने विधि और तथ्यों में त्रुटि की है, [संक्षेप में विशिष्ट त्रुटि बताएं, जैसे साक्ष्य का सही मूल्यांकन न करके, किसी विधिक प्रावधान की गलत व्याख्या करके, अपने क्षेत्राधिकार का अतिक्रमण करके]।
(ख) विवादित आदेश नैसर्गिक न्याय के सिद्धांतों के विपरीत है और इसके परिणामस्वरूप न्याय का हनन हुआ है।
(ग) माननीय अधीनस्थ न्यायालय [विशिष्ट साक्ष्य या विधिक बिंदु] पर विचार करने में विफल रहा, जो न्यायपूर्ण निर्णय के लिए महत्वपूर्ण था।
(घ) [अन्य विशिष्ट आधार जोड़ें, जैसा लागू हो, जैसे कि आदेश विकृत, अवैध या अनुचित है।]
4. आवेदक प्रस्तुत करता है कि इस माननीय न्यायालय को अपनी स्थानीय अधिकारिता के भीतर स्थित किसी भी अधीनस्थ आपराधिक न्यायालय के समक्ष किसी भी कार्यवाही के अभिलेख को मंगाने और उसकी जांच करने की शक्ति है, ताकि वह किसी निष्कर्ष, दंडादेश या आदेश की शुद्धता, वैधता या औचित्य और ऐसे अधीनस्थ न्यायालय की किसी भी कार्यवाही की नियमितता के संबंध में स्वयं को संतुष्ट कर सके।
5. आवेदक ने विवादित आदेश के विरुद्ध किसी अन्य न्यायालय के समक्ष पुनरीक्षण या अपील का कोई अन्य आवेदन दायर नहीं किया है।
6. वर्तमान पुनरीक्षण आवेदन परिसीमा अवधि के भीतर दायर किया जा रहा है।
7. आवेदक इस माननीय न्यायालय द्वारा अपेक्षित कोई भी प्रतिभूति प्रस्तुत करने के लिए तैयार है।

प्रार्थना है:

अतः, अत्यंत विनम्रतापूर्वक प्रार्थना है कि इस माननीय न्यायालय से कृपया यह अपेक्षा की जाए कि वह:
(क) माननीय [निचले न्यायालय का पदनाम] से [मामले का प्रकार और संख्या] के मामले के अभिलेखों को मंगवाए।
(ख) माननीय [निचले न्यायालय का पदनाम] द्वारा पारित दिनांक [आदेश की तिथि] के विवादित आदेश को रद्द/संशोधित/उलट दे।
(ग) मामले के तथ्यों और परिस्थितियों में, न्याय के हित में, ऐसे अन्य या अतिरिक्त आदेश पारित करे जो इस माननीय न्यायालय को उचित और उपयुक्त प्रतीत हों।

और इस प्रकार के उपकार के लिए, आवेदक अपने कर्तव्य के अधीन सदैव प्रार्थना करेगा।

स्थान: [शहर]
दिनांक: [तिथि]

(आवेदक/अधिवक्ता के हस्ताक्षर)
[आवेदक/अधिवक्ता का नाम]
आवेदक के अधिवक्ता
[नामांकन संख्या]