न्यायपालिका के उच्च न्यायालय में [उच्च न्यायालय का नाम, जैसे, मुंबई, मद्रास]
फौजदारी विविध आवेदन संख्या [____] सन [वर्ष]

के मामले में:
दंड प्रक्रिया संहिता, 1973 की धारा 407
और
फौजदारी वाद संख्या [____] सन [वर्ष] / फौजदारी अपील संख्या [____] सन [वर्ष] के अंतरण के लिए आवेदन के मामले में
[स्थान] पर स्थित [अधीनस्थ न्यायालय का नाम, जैसे, न्यायिक मजिस्ट्रेट प्रथम श्रेणी, सेशन न्यायाधीश] के न्यायालय के समक्ष लंबित

की ओर से

[आवेदक/याचिकाकर्ता का नाम]
पुत्र/पुत्री/पत्नी [पिता/पति का नाम], आयु लगभग [आयु] वर्ष,
निवासी [पता]
…आवेदक/याचिकाकर्ता

बनाम

1. [राज्य का नाम] राज्य
(उच्च न्यायालय के लोक अभियोजक के माध्यम से [उच्च न्यायालय का नाम])

2. [विपक्षी/प्रत्यर्थी का नाम, यदि कोई हो, जैसे, परिवादी/अभियुक्त]
पुत्र/पुत्री/पत्नी [पिता/पति का नाम], आयु लगभग [आयु] वर्ष,
निवासी [पता]
…प्रत्यर्थीगण

दंड प्रक्रिया संहिता की धारा 407 के अधीन आवेदन के समर्थन में शपथ पत्र

मैं, [आवेदक का नाम], पुत्र/पुत्री/पत्नी [पिता/पति का नाम], आयु लगभग [आयु] वर्ष, निवासी [पता], एतद्द्वारा सत्यनिष्ठा से प्रतिज्ञान करता/करती हूं और निम्नानुसार कथन करता/करती हूं:

1. यह कि मैं उपरोक्त आवेदन में आवेदक/याचिकाकर्ता हूं और मामले के तथ्यों और परिस्थितियों से पूरी तरह अवगत हूं। मैं इस शपथ पत्र पर शपथ लेने के लिए सक्षम हूं।
2. यह कि वर्तमान आवेदन फौजदारी वाद संख्या [____] सन [वर्ष] / फौजदारी अपील संख्या [____] सन [वर्ष], जिसका शीर्षक “[मामले का शीर्षक]” है, जो वर्तमान में [स्थान] पर स्थित [अधीनस्थ न्यायालय का नाम] के न्यायालय के समक्ष लंबित है, को [वांछित न्यायालय निर्दिष्ट करें, जैसे, समान या उच्चतर अधिकारिता वाले किसी अन्य दंड न्यायालय को, या स्वयं इस माननीय उच्च न्यायालय को] अंतरित करने की मांग करता है।
3. यह कि अंतरण की मांग के आधार निम्नानुसार हैं:
(क) [विशिष्ट आधार बताएं, जैसे, स्थानीय पूर्वाग्रह/पीठासीन अधिकारी के पूर्वाग्रह/साक्षियों को धमकियों/आदि के कारण वर्तमान न्यायालय में निष्पक्ष और पक्षपातरहित जांच या विचारण नहीं हो सकता है। विवरण प्रदान करें।]
(ख) [विशिष्ट आधार बताएं, जैसे, असाधारण कठिनाई का कोई विधि-प्रश्न उठने की संभावना है जिसके लिए इस माननीय न्यायालय द्वारा न्यायनिर्णयन की आवश्यकता है।]
(ग) [विशिष्ट आधार बताएं, जैसे, अंतरण न्याय के उद्देश्यों और पक्षकारों तथा साक्षियों की साधारण सुविधा के लिए समीचीन है, क्योंकि… (स्पष्ट करें)।]
(घ) [धारा 407(1) के अनुसार कोई अन्य प्रासंगिक आधार जोड़ें।]
4. यह कि आवेदन की एक प्रति आधारों सहित लोक अभियोजक और प्रत्यर्थी(गण) को [सेवा की तिथि] को विधिवत तामील कर दी गई है, और ऐसी तामील के बाद चौबीस घंटे से अधिक समय बीत चुका है। [धारा 407(5) के अनुसार लागू]
5. यह कि उसी सेशन खंड में सेशन न्यायाधीश को अंतरण के लिए ऐसा कोई समान आवेदन नहीं किया गया है और न ही उसके द्वारा अस्वीकृत किया गया है [यदि लागू हो, तो यदि उच्च न्यायालय को सीधा आवेदन अनुमेय/आवश्यक हो तो हटा दें]।
6. यह कि ऊपर वर्णित तथ्य मेरे ज्ञान और विश्वास के अनुसार सत्य और सही हैं।

शपथकर्ता

सत्यापन:
मैं, उपरोक्त नामित शपथकर्ता, एतद्द्वारा सत्यापित करता/करती हूं कि उपरोक्त शपथ पत्र की अंतर्वस्तु मेरे व्यक्तिगत ज्ञान और विश्वास के अनुसार सत्य और सही हैं, और इसमें से कुछ भी महत्वपूर्ण छिपाया नहीं गया है।

आज [दिन] [माह], [वर्ष] को [स्थान] पर सत्यापित।

शपथकर्ता