न्यायिक मजिस्ट्रेट प्रथम वर्ग / कुटुम्ब न्यायालय के समक्ष, [जिले का नाम], [राज्य का नाम]
एम.सी. संख्या ______ वर्ष 20______ का
के मामले में:
[याचिकाकर्ता का नाम]
पुत्री/पत्नी [पिता/पति का नाम]
निवासी [याचिकाकर्ता का पता]
…याचिकाकर्ता
बनाम
[प्रत्यर्थी का नाम]
पुत्र [पिता का नाम]
निवासी [प्रत्यर्थी का पता]
…प्रत्यर्थी

दंड प्रक्रिया संहिता, 1973 की धारा 125 के साथ पठित धारा 126 के अधीन आवेदन

अत्यंत विनम्रतापूर्वक निवेदन है कि:

1. यह कि याचिकाकर्ता प्रत्यर्थी की विधिपूर्वक पत्नी/अवयस्क संतान/माता-पिता है और स्वयं का भरण-पोषण करने में असमर्थ है।
2. यह कि प्रत्यर्थी के पास पर्याप्त साधन हैं लेकिन उसने याचिकाकर्ता का भरण-पोषण करने से उपेक्षा/इनकार किया है।
3. यह कि याचिकाकर्ता और प्रत्यर्थी के बीच विवाह [दिनांक] को [स्थान] पर [रीति-रिवाजों/संस्कारों] के अनुसार संपन्न हुआ था। (यदि पत्नी के लिए लागू हो)।
4. यह कि याचिकाकर्ता वर्तमान में [याचिकाकर्ता का पता] पर निवास कर रही है, जो दंड प्रक्रिया संहिता की धारा 126 के तहत इस माननीय न्यायालय के क्षेत्रीय क्षेत्राधिकार में आता है।
5. यह कि प्रत्यर्थी एक [पेशा] के रूप में कार्यरत है और लगभग [राशि] रुपये प्रति माह/वर्ष कमाता है।
6. यह कि याचिकाकर्ता का आय का कोई स्वतंत्र स्रोत नहीं है और वह अपनी/उसके दैनिक आवश्यकताओं के लिए दूसरों पर निर्भर है।
7. यह कि याचिकाकर्ता को अपनी/उसके भरण-पोषण के लिए [राशि] रुपये प्रति माह की आवश्यकता है।

प्रार्थना:
अतः, अत्यंत विनम्रतापूर्वक प्रार्थना है कि यह माननीय न्यायालय कृपा करें:
(क) प्रत्यर्थी को इस आवेदन के दाखिल होने की तिथि से याचिकाकर्ता को [राशि] रुपये का मासिक भरण-पोषण भत्ता भुगतान करने का निर्देश दें।
(ख) मामले के तथ्यों और परिस्थितियों में इस माननीय न्यायालय द्वारा उचित और उपयुक्त समझे गए किसी अन्य आदेश या निर्देश को पारित करें।

और इस कृपा के कार्य के लिए, याचिकाकर्ता सदैव प्रार्थी रहेगा।

याचिकाकर्ता
[दिनांक]
[स्थान]

सत्यापन
मैं, [याचिकाकर्ता का नाम], उपरोक्त नामित याचिकाकर्ता, एतद्द्वारा सत्यापित करता/करती हूँ कि उपरोक्त आवेदन के पैरा 1 से 7 तक की सामग्री मेरे ज्ञान और विश्वास के अनुसार सत्य और सही है, और उसमें से कोई भी महत्वपूर्ण बात छिपाई नहीं गई है। [स्थान] पर इस [दिनांक] [माह], [वर्ष] के दिन सत्यापित किया गया।

याचिकाकर्ता