न्यायिक मजिस्ट्रेट प्रथम श्रेणी / महानगर मजिस्ट्रेट के न्यायालय में, [शहर/जिले का नाम]

आपराधिक विविध आवेदन संख्या ____ सन् 20___

के मामले में:

[शिकायतकर्ता का नाम]
पुत्र/पुत्री/पत्नी [पिता/पति का नाम]
आयु: [आयु] वर्ष
निवासी [पूर्ण पता]
… शिकायतकर्ता

बनाम

1. थानाध्यक्ष,
[पुलिस थाने का नाम],
[शहर/जिले का नाम]

2. [आरोपी 1 का नाम, यदि ज्ञात हो]
पुत्र/पुत्री/पत्नी [पिता/पति का नाम]
आयु: [आयु] वर्ष
निवासी [पूर्ण पता]
(और अन्य, यदि कोई हों)
… प्रस्तावित आरोपी

दंड प्रक्रिया संहिता, 1973 की धारा 156(3) के अंतर्गत आवेदन

अत्यंत विनम्रतापूर्वक निवेदन है कि:

1. यह कि प्रस्तुत शिकायतकर्ता एक कानून का पालन करने वाला नागरिक है और उपरोक्त पते का निवासी है।

2. यह कि [दिनांक] को, लगभग [समय] बजे, प्रस्तावित आरोपी व्यक्तियों ने शिकायतकर्ता के विरुद्ध एक गंभीर संज्ञेय अपराध/अपराधों को अंजाम दिया, जिसका विवरण आगे विस्तार से वर्णित है।

3. यह कि [दिनांक] को, [स्थान] पर, प्रस्तावित आरोपी संख्या [आरोपी संख्या निर्दिष्ट करें] ने अन्य लोगों के साथ मिलकर [घटना और संज्ञेय अपराध का संक्षेप में वर्णन करें, जैसे, “शिकायतकर्ता पर हमला किया, उसके कीमती सामान छीन लिए, और उसे गंभीर परिणाम भुगतने की धमकी दी।”]। (घटना के विशिष्ट विवरण प्रदान करें, जिसमें भारतीय दंड संहिता की धाराएँ भी शामिल हों, यदि लागू हों, जैसे, “इस प्रकार भारतीय दंड संहिता, 1860 की धारा 323, 392, 506, सहपठित धारा 34 के तहत दंडनीय अपराध किए।”)

4. यह कि शिकायतकर्ता ने उक्त घटना के संबंध में प्रथम सूचना रिपोर्ट (FIR) दर्ज कराने के लिए [दिनांक] को पुलिस थाना [पुलिस थाने का नाम] से संपर्क किया था, लेकिन पुलिस अधिकारियों ने स्पष्ट संज्ञेय अपराध का खुलासा होने के बावजूद उसे दर्ज करने और/या उचित कार्रवाई करने से इनकार कर दिया। (पुलिस को की गई शिकायत की प्रति संलग्न करें, यदि कोई हो)।

5. यह कि शिकायतकर्ता ने [दिनांक] को दंड प्रक्रिया संहिता की धारा 154(3) के अंतर्गत पुलिस अधीक्षक, [जिले का नाम] को पंजीकृत डाक/स्पीड पोस्ट द्वारा लिखित शिकायत भी भेजी थी, लेकिन आज तक कोई कार्रवाई नहीं की गई है। (प्रेषण का प्रमाण संलग्न करें, यदि कोई हो)।

6. यह कि शिकायतकर्ता द्वारा लगाए गए आरोप स्पष्ट रूप से संज्ञेय अपराध/अपराधों के घटित होने का खुलासा करते हैं और सच्चाई का पता लगाने, सबूत इकट्ठा करने और अपराधियों को न्याय के कटघरे में लाने के लिए पुलिस तंत्र द्वारा गहन अन्वेषण की आवश्यकता है।

7. यह कि शिकायतकर्ता के पास इस माननीय न्यायालय से उचित निर्देशों के लिए संपर्क करने के अलावा कोई अन्य प्रभावी उपाय उपलब्ध नहीं है।

प्रार्थना:

अतः, अत्यंत विनम्रतापूर्वक प्रार्थना है कि यह माननीय न्यायालय कृपया:

क) प्रतिवादी संख्या 1 (थानाध्यक्ष, [पुलिस थाने का नाम]) को शिकायतकर्ता की शिकायत के आधार पर प्रथम सूचना रिपोर्ट (FIR) दर्ज करने और कानून के अनुसार मामले की निष्पक्ष, उचित और त्वरित अन्वेषण करने का निर्देश दे।

ख) इस माननीय न्यायालय मामले के तथ्यों और परिस्थितियों में न्याय के हित में जो भी अन्य आदेश या निर्देश उचित समझे, वह पारित करे।

और इस दयालु कार्य के लिए, शिकायतकर्ता सदैव कर्तव्यबद्ध रहेगा।

स्थान: [शहर]
दिनांक: [दिनांक]

(शिकायतकर्ता के हस्ताक्षर)
[शिकायतकर्ता का नाम]

सत्यापन:

मैं, [शिकायतकर्ता का नाम], उपरोक्त नाम का शिकायतकर्ता, एतद्द्वारा सत्यापित करता/करती हूँ कि उपरोक्त आवेदन के पैराग्राफ 1 से 7 तक की सामग्री मेरे ज्ञान और विश्वास के अनुसार सत्य और सही है, और उसमें कोई भी महत्वपूर्ण तथ्य छिपाया नहीं गया है।

आज, [दिन] [माह], [वर्ष] को [स्थान] पर सत्यापित किया गया।

(शिकायतकर्ता के हस्ताक्षर)
[शिकायतकर्ता का नाम]