न्यायिक मजिस्ट्रेट प्रथम श्रेणी / महानगर मजिस्ट्रेट के न्यायालय में, [शहर का नाम]

आपराधिक वाद संख्या [संख्या] सन् [वर्ष]

[परिवादी का नाम]
पुत्र / पुत्री / पत्नी [पिता/पति का नाम],
निवासी [परिवादी का पूरा पता]
… परिवादी

बनाम

[अभियुक्त का नाम]
पुत्र / पुत्री / पत्नी [पिता/पति का नाम],
निवासी [अभियुक्त का पूरा पता]
… अभियुक्त

विषय: दंड प्रक्रिया संहिता, 1973 की धारा 257 के तहत परिवाद वापस लेने हेतु आवेदन

अत्यंत विनम्रतापूर्वक निवेदन है कि:

1. यह कि उपर्युक्त आपराधिक परिवाद आवेदक/परिवादी द्वारा अभियुक्त व्यक्ति/व्यक्तियों के विरुद्ध भारतीय दंड संहिता/अन्य संबंधित अधिनियम की धारा(ओं) […] के तहत दंडनीय अपराधों के लिए दायर किया गया था।

2. यह कि उक्त मामला वर्तमान में इस माननीय न्यायालय के समक्ष […] चरण में लंबित है।

3. यह कि परिवाद दायर करने के उपरांत, [वापसी के लिए विशिष्ट, पर्याप्त आधार बताएं, जैसे: ‘पक्षकारों के बीच सौहार्दपूर्ण समझौता हो गया है’, ‘परिवादी सुलह के कारण परिवाद को आगे नहीं बढ़ाना चाहता है’, ‘एक वास्तविक गलती का पता चला है’, आदि।]।

4. यह कि परिवादी संतुष्ट है कि अभियुक्त व्यक्ति/व्यक्तियों के विरुद्ध वर्तमान परिवाद को वापस लेने की अनुमति देने के लिए पर्याप्त और वास्तविक आधार हैं।

5. यह कि वर्तमान आवेदन स्वेच्छा से, बिना किसी जबरदस्ती, अनुचित प्रभाव या बाहरी दबाव के किया जा रहा है।

प्रार्थना:

अतः, अत्यंत विनम्रतापूर्वक प्रार्थना है कि यह माननीय न्यायालय कृपया करके:

क) आवेदक/परिवादी को दंड प्रक्रिया संहिता, 1973 की धारा 257 के तहत अभियुक्त व्यक्ति/व्यक्तियों के विरुद्ध उपरोक्त परिवाद वापस लेने की अनुमति प्रदान करे।

ख) परिणामस्वरूप, न्याय के हित में अभियुक्त व्यक्ति/व्यक्तियों को दोषमुक्त करे।

और इस कृपा के कार्य के लिए, आवेदक सदैव आभारी रहेगा।

[स्थान]
[दिनांक]

(परिवादी/अधिवक्ता के हस्ताक्षर)
[परिवादी/अधिवक्ता का नाम]

शपथ-पत्र

मैं, [परिवादी का नाम], पुत्र/पुत्री [पिता का नाम], लगभग [आयु] वर्ष, निवासी [पता], एतद्द्वारा सत्यनिष्ठा से प्रतिज्ञान और घोषणा करता/करती हूँ कि:

1. यह कि मैं उपर्युक्त मामले में परिवादी हूँ और इसके तथ्यों एवं परिस्थितियों से भली-भांति अवगत हूँ।
2. यह कि दंड प्रक्रिया संहिता की धारा 257 के तहत परिवाद वापस लेने हेतु संलग्न आवेदन की सामग्री मेरे ज्ञान और विश्वास के अनुसार सत्य और सही है, और इसका कोई भी हिस्सा असत्य नहीं है तथा इसमें से कुछ भी महत्वपूर्ण छिपाया नहीं गया है।

[स्थान] पर इस [दिन] [माह], [वर्ष] को सत्यापित।

शपथग्राही
(परिवादी के हस्ताक्षर)