माननीय सेशन न्यायाधीश के न्यायालय में, [जिले का नाम], [राज्य का नाम]
फौजदारी पुनरीक्षण याचिका संख्या ______ सन् 20XX

के मामले में:
[याचिकाकर्ता का नाम]
पुत्र/पुत्री/पत्नी [पिता/पति का नाम]
निवासी [पूरा पता]
… याचिकाकर्ता

बनाम

[राज्य का नाम] राज्य
(थाना प्रभारी, पुलिस थाना [पुलिस थाना का नाम], [जिले का नाम] के माध्यम से)
और
[प्रत्यर्थी का नाम/परिवादी का नाम]
पुत्र/पुत्री/पत्नी [पिता/पति का नाम]
निवासी [पूरा पता]
… प्रत्यर्थी/प्रत्यर्थीगण

दंड प्रक्रिया संहिता, 1973 की धारा 397 के अधीन याचिका

अत्यंत नम्रतापूर्वक निवेदन है:

1. यह कि याचिकाकर्ता, माननीय [अधीनस्थ न्यायालय का पदनाम जैसे, प्रथम श्रेणी न्यायिक मजिस्ट्रेट / महानगर मजिस्ट्रेट], [शहर/जिला] द्वारा वाद संख्या [वाद संख्या], जिसका शीर्षक [वाद शीर्षक] है, में पारित दिनांक [आदेश की तिथि] के आदेश से व्यथित है, जिसके द्वारा [संक्षेप में आक्षेपित आदेश का वर्णन करें, जैसे ‘उन्मोचन के लिए आवेदन अस्वीकृत कर दिया गया था’, ‘संज्ञान लिया गया था’, ‘किसी विशेष अनुतोष के लिए आवेदन खारिज कर दिया गया था’]।

2. यह कि माननीय अधीनस्थ न्यायालय द्वारा पारित उपर्युक्त आदेश दिनांक [आदेश की तिथि] निम्नलिखित अन्य आधारों सहित विधि और तथ्यों में त्रुटिपूर्ण, अवैध, अनुचित और असमर्थनीय है:

आधार:
(क) क्योंकि [आदेश को चुनौती देने का पहला आधार बताएं, जैसे ‘माननीय अधीनस्थ न्यायालय यह समझने में विफल रहा कि याचिकाकर्ता के विरुद्ध कोई प्रथम दृष्टया मामला नहीं बनता था।’]
(ख) क्योंकि [दूसरा आधार बताएं, जैसे ‘माननीय अधीनस्थ न्यायालय ने भारतीय दंड संहिता/दंड प्रक्रिया संहिता की धारा [प्रासंगिक धारा] के प्रावधानों की व्याख्या करने में गंभीर त्रुटि की।’]
(ग) क्योंकि [तीसरा आधार बताएं, जैसे ‘आक्षेपित आदेश प्रकृति में विशुद्ध रूप से अंतर्वर्ती है और दंड प्रक्रिया संहिता की धारा 397(2) के तहत पुनरीक्षण के लिए खुला नहीं है। (यदि लागू हो, यदि आप यह तर्क दे रहे हैं कि आक्षेपित आदेश अंतर्वर्ती *नहीं* है, तो उसी के अनुसार बताएं)’]
(घ) क्योंकि [अन्य प्रासंगिक आधार जोड़ें, यह सुनिश्चित करते हुए कि प्रत्येक बिंदु अवैधता, अशुद्धता या अनुचितता को इंगित करता है।]

3. यह कि याचिकाकर्ता ने इस माननीय न्यायालय या माननीय उच्च न्यायालय के समक्ष आक्षेपित आदेश के विरुद्ध कोई अन्य समान आवेदन या पुनरीक्षण याचिका दायर नहीं की है।

प्रार्थना:
अतः, अत्यंत नम्रतापूर्वक प्रार्थना है कि यह माननीय न्यायालय कृपया निम्नलिखित आदेश पारित करने की कृपा करें:

(क) माननीय [अधीनस्थ न्यायालय का पदनाम] के न्यायालय से वाद संख्या [वाद संख्या], जिसका शीर्षक [वाद शीर्षक] है, के अभिलेख मंगाए।
(ख) माननीय [अधीनस्थ न्यायालय का पदनाम] द्वारा पारित दिनांक [आदेश की तिथि] के आक्षेपित आदेश को अपास्त/संशोधित करें।
(ग) इस माननीय न्यायालय मामले के तथ्यों और परिस्थितियों में जैसा उचित और उपयुक्त समझे, वैसा कोई अन्य आदेश या निर्देश पारित करें।

और इस प्रकार के अनुग्रह के लिए, याचिकाकर्ता कर्तव्यबद्ध होकर सदैव प्रार्थना करेगा।

स्थान: [शहर]
दिनांक: [तिथि]

[याचिकाकर्ता/अधिवक्ता के हस्ताक्षर]
[याचिकाकर्ता/अधिवक्ता का नाम]