के न्यायालय में [उच्च न्यायालय ____ में / सेशन न्यायाधीश, ____]
(आपराधिक विविध याचिका संख्या ____ सन् 20____)

के मामले में:

[आवेदक का नाम]
पुत्र/पुत्री/पत्नी [पिता/पति का नाम]
आयु लगभग [आयु] वर्ष,
निवासी [पूरा पता]
…आवेदक

बनाम

[राज्य का नाम] राज्य
(थानाध्यक्ष के माध्यम से,
पुलिस थाना [पुलिस थाना का नाम], जिला [जिला का नाम])
…प्रत्यर्थी

दंड प्रक्रिया संहिता, 1973 की धारा 438 के अंतर्गत अग्रिम जमानत प्रदान करने हेतु आवेदन

अत्यंत विनम्रतापूर्वक निवेदन है:

1. कि आवेदक भारत का एक कानून का पालन करने वाला नागरिक है, जिसके समाज में गहरी जड़ें हैं और उसके न्याय से भागने की संभावना नहीं है।
2. कि आवेदक को पुलिस थाना [पुलिस थाना का नाम] में भारतीय दंड संहिता, [वर्ष] (या अन्य संबंधित अधिनियमों) की धाराओं [प्रासंगिक भा.दं.सं. धाराएं] के तहत दर्ज एफ.आई.आर. संख्या [एफ.आई.आर. संख्या] दिनांकित [दिनांक] के संबंध में गिरफ्तारी की आशंका है।
3. कि उक्त एफ.आई.आर. में आवेदक के विरुद्ध लगाए गए आरोप झूठे, तुच्छ और विधि या तथ्य में किसी आधार के बिना हैं। [संक्षेप में बताएं कि आरोप झूठे/असत्य क्यों हैं, उदाहरण के लिए, ‘आवेदक को संपत्ति विवाद के कारण झूठा फंसाया गया है’ या ‘आवेदक कथित अपराध स्थल पर उपस्थित नहीं था और उसके पास एक मजबूत अलीबी है।’]
4. कि कथित अपराध [यदि अजमानतीय हो तो उल्लेख करें] है और आवेदक का कोई पूर्व आपराधिक इतिहास नहीं है (या यदि कोई छोटा-मोटा पूर्ववृत्त हो तो स्पष्ट करें, यह बताते हुए कि वे असंबंधित हैं या बरी कर दिए गए हैं)।
5. कि आवेदक अन्वेषण एजेंसी के साथ सहयोग करने और आवश्यकतानुसार अन्वेषण में शामिल होने को तैयार है।
6. कि आवेदक उन किसी भी शर्त का पालन करने को तैयार है जो यह माननीय न्यायालय अग्रिम जमानत मंजूर करने के लिए लगाना उचित समझे।
7. कि आवेदक इस मामले में साक्ष्य के साथ छेड़छाड़ नहीं करने या किसी गवाह को प्रभावित नहीं करने का वचन देता है।
8. कि आवेदक ने किसी अन्य न्यायालय के समक्ष कोई ऐसा ही आवेदन प्रस्तुत नहीं किया है (या यदि प्रस्तुत किया गया हो तो विवरण और परिणाम बताएं)।

प्रार्थना:

उपरोक्त तथ्यों और परिस्थितियों के मद्देनजर, यह अत्यंत विनम्रतापूर्वक प्रार्थना है कि यह माननीय न्यायालय कृपया निम्नलिखित आदेश पारित करे:

क) एफ.आई.आर. संख्या [एफ.आई.आर. संख्या] दिनांकित [दिनांक], जो पुलिस थाना [पुलिस थाना का नाम] में धाराओं [प्रासंगिक भा.दं.सं. धाराएं] के तहत दर्ज है, के संबंध में आवेदक को अग्रिम जमानत प्रदान करे, यह निर्देश देते हुए कि गिरफ्तारी की स्थिति में, आवेदक को ऐसे नियमों और शर्तों पर जमानत पर रिहा किया जाए जैसा यह माननीय न्यायालय उचित समझे;
ख) न्याय के हित में कोई अन्य या अतिरिक्त आदेश पारित करे जैसा यह माननीय न्यायालय उचित और सही समझे।

[शहर, दिनांक]

[आवेदक/अधिवक्ता के हस्ताक्षर]
[अधिवक्ता का नाम]
[पंजीकरण संख्या]

[सत्यापन / शपथ पत्र]
(मानक सत्यापन/शपथ पत्र खंड)