माननीय उच्च न्यायालय [राज्य का नाम] में [उच्च न्यायालय शहर] पर
आपराधिक विविध आवेदन संख्या [संख्या] सन् [वर्ष] का

के मामले में:

[याचिकाकर्ता/अभियुक्त का नाम] …याचिकाकर्ता

बनाम

[राज्य का नाम] राज्य
के माध्यम से [पुलिस थाना/उत्तरदाता प्राधिकारी का नाम] …प्रतिवादीगण

दंड प्रक्रिया संहिता, 1973 की धारा 482 के तहत आवेदन
प्रथम सूचना रिपोर्ट संख्या [एफआईआर संख्या] को रद्द करने के लिए
दिनांक [एफआईआर की तिथि], पुलिस थाना [पुलिस थाना का नाम] में दर्ज,
जिला [जिला का नाम], भारतीय दंड संहिता, 1860 की धाराओं [प्रासंगिक धाराओं की सूची] के तहत अपराधों के लिए,
और उससे उत्पन्न होने वाली सभी परिणामी कार्यवाहियों को।

अत्यंत विनम्रतापूर्वक निवेदन है कि:

1. यह कि याचिकाकर्ता [याचिकाकर्ता का संक्षिप्त परिचय, उदा. एक निर्दोष नागरिक, निवासी…] है।
2. यह कि वर्तमान आवेदन दंड प्रक्रिया संहिता, 1973 की धारा 482 के तहत इस माननीय न्यायालय की अंतर्निहित शक्तियों की याचना करते हुए, प्रथम सूचना रिपोर्ट संख्या [एफआईआर संख्या], दिनांक [एफआईआर की तिथि], पुलिस थाना [पुलिस थाना का नाम] में दर्ज, भारतीय दंड संहिता, 1860 की धाराओं [प्रासंगिक धाराओं की सूची] के तहत अपराधों के लिए, और उससे उत्पन्न होने वाली सभी परिणामी कार्यवाहियों को रद्द करने हेतु दायर किया जा रहा है।
3. [एफआईआर के कारणों का संक्षेप में उल्लेख करें, उदा. एक झूठी शिकायत दर्ज की गई थी, विवाद सिविल प्रकृति का है, आदि।]
4. [रद्द करने के आधारों का विस्तृत विवरण दें, उदा. एफआईआर में लगाए गए आरोप, भले ही उन्हें प्रथम दृष्टया स्वीकार कर लिया जाए और पूर्ण रूप से सत्य मान लिया जाए, याचिकाकर्ता के खिलाफ कोई अपराध नहीं बनाते या कोई मामला नहीं बनाते हैं; एफआईआर कानून की प्रक्रिया का स्पष्ट दुरुपयोग है; विवाद पूरी तरह से सिविल प्रकृति का है और उसे आपराधिक रंग दिया गया है; किसी संज्ञेय अपराध के कमीशन को दर्शाने वाली कोई सामग्री नहीं है; आदि।]
5. यह कि उक्त एफआईआर और याचिकाकर्ता के खिलाफ आपराधिक कार्यवाही जारी रखना कानून की प्रक्रिया का दुरुपयोग मात्र है और इससे गंभीर अन्याय होगा, जिसके लिए इस माननीय न्यायालय के अंतर्निहित शक्तियों के तहत हस्तक्षेप की आवश्यकता है।
6. यह कि याचिकाकर्ता के पास इस माननीय न्यायालय से संपर्क करने के अलावा कोई अन्य समान रूप से प्रभावी उपाय उपलब्ध नहीं है।
7. यह कि याचिकाकर्ता ने इस माननीय न्यायालय या किसी अन्य न्यायालय के समक्ष कोई समान आवेदन दायर नहीं किया है।

प्रार्थना:

उपरोक्त तथ्यों और परिस्थितियों के मद्देनजर, अत्यंत विनम्रतापूर्वक प्रार्थना है कि यह माननीय न्यायालय कृपया:

क) याचिकाकर्ता के खिलाफ प्रथम सूचना रिपोर्ट संख्या [एफआईआर संख्या] दिनांक [एफआईआर की तिथि], पुलिस थाना [पुलिस थाना का नाम], जिला [जिला का नाम] में दर्ज, भारतीय दंड संहिता, 1860 की धाराओं [प्रासंगिक धाराओं की सूची] के तहत अपराधों के लिए, और उससे उत्पन्न होने वाली सभी परिणामी कार्यवाहियों को रद्द करें।
ख) इस माननीय न्यायालय वर्तमान मामले के तथ्यों और परिस्थितियों में जैसा उचित और उपयुक्त समझे, वैसा कोई अन्य या अतिरिक्त आदेश पारित करे।

इस दयालु कार्य के लिए, याचिकाकर्ता कर्तव्यबद्ध होकर सदैव प्रार्थना करेगा।

दिनांक इस [दिन] दिन को [माह] के, [वर्ष]

याचिकाकर्ता
अधिवक्ता के माध्यम से

[अधिवक्ता का नाम]
याचिकाकर्ता के अधिवक्ता
[पंजीकरण संख्या]
[संपर्क विवरण]