न्यायिक मजिस्ट्रेट प्रथम श्रेणी / महानगर मजिस्ट्रेट, [शहर/जिला] के न्यायालय में

आपराधिक विविध आवेदन संख्या ____ सन् 20___

के मामले में:
दंड प्रक्रिया संहिता, 1973 की धारा 54 के तहत एक आवेदन

तथा के मामले में:
[गिरफ्तार व्यक्ति का नाम]
पुत्र/पुत्री/पत्नी [पिता/पति का नाम]
आयु लगभग [आयु] वर्ष
निवासी [पता]
…आवेदक (गिरफ्तार व्यक्ति)

बनाम

[राज्य का नाम] राज्य
(थाना प्रभारी, पुलिस थाना [पुलिस थाना का नाम], [शहर/जिला] के माध्यम से)
…प्रत्यर्थी

अत्यंत विनम्रतापूर्वक निवेदन है:

1. कि आवेदक, [गिरफ्तार व्यक्ति का नाम], को पुलिस थाना [पुलिस थाना का नाम] की पुलिस द्वारा [गिरफ्तारी की तारीख] को भारतीय दंड संहिता/अन्य संबंधित कानून की धारा/धाराओं [कानून की धाराएं, यदि लागू हों] के तहत दर्ज एफआईआर संख्या [एफआईआर संख्या, यदि लागू हो] के संबंध में गिरफ्तार किया गया था।

2. कि आवेदक वर्तमान में [हिरासत का स्थान, जैसे जिला जेल / पुलिस लॉक-अप] में पुलिस/न्यायिक हिरासत में है।

3. कि आवेदक निवेदन करता है कि उसके शरीर की चिकित्सीय परीक्षा महत्वपूर्ण है क्योंकि यह ऐसा साक्ष्य प्रदान करेगी जिससे उसके द्वारा किसी अपराध के किए जाने का खंडन होगा और/अथवा उसके शरीर के विरुद्ध किसी अन्य व्यक्ति द्वारा किसी अपराध के किए जाने का स्थापित होगा। (यदि विशिष्ट आरोप मौजूद हों तो संक्षेप में विस्तार करें, जैसे: “आवेदक का आरोप है कि उसे उसकी गिरफ्तारी से पहले कुछ व्यक्तियों द्वारा शारीरिक रूप से प्रताड़ित किया गया था, और उसके शरीर पर चोट के निशान मौजूद हैं जिनकी घटना की सच्चाई स्थापित करने के लिए एक चिकित्सा व्यवसायी द्वारा दस्तावेजीकरण और परीक्षण किया जाना आवश्यक है।”)

4. कि आवेदक ईमानदारी से मानता है कि ऐसी परीक्षा तंग करने, विलंब करने या न्याय के उद्देश्यों को विफल करने के प्रयोजन से नहीं मांगी जा रही है, बल्कि एक निष्पक्ष जांच और विचारण सुनिश्चित करने के लिए है।

5. कि दंड प्रक्रिया संहिता, 1973 की धारा 54 के आलोक में, आवेदक अपने अनुरोध पर एक पंजीकृत चिकित्सा व्यवसायी द्वारा चिकित्सीय परीक्षा का हकदार है।

प्रार्थना:
अतः, अत्यंत विनम्रतापूर्वक प्रार्थना है कि यह माननीय न्यायालय कृपापूर्वक निम्न आदेश पारित करने की कृपा करे:
क) आवेदक, [गिरफ्तार व्यक्ति का नाम], की तत्काल चिकित्सीय परीक्षा किसी सरकारी अस्पताल या किसी सक्षम चिकित्सा सुविधा में एक पंजीकृत चिकित्सा व्यवसायी द्वारा निर्देशित करे।
ख) यह निर्देश दे कि ऐसी चिकित्सीय परीक्षा की रिपोर्ट की एक प्रति आवेदक को या आवेदक द्वारा नामित व्यक्ति को, जैसा कि दं.प्र.सं. की धारा 54 की उपधारा (2) द्वारा अनिवार्य है, प्रदान की जाए।
ग) न्याय के हित में कोई अन्य आदेश या निर्देश पारित करे जो इस माननीय न्यायालय को उचित और उपयुक्त लगे।

और इस दयालु कार्य के लिए, आवेदक कर्तव्यबद्ध होकर सदैव प्रार्थना करता रहेगा।

स्थान: [शहर]
दिनांक: [दिनांक]

(आवेदक/आवेदक के अधिवक्ता के हस्ताक्षर)
[आवेदक/अधिवक्ता का नाम]