सेवा में,
सचिव,
गृह विभाग,
[राज्य सरकार का नाम, जैसे, महाराष्ट्र सरकार],
[राज्य की राजधानी, जैसे, मुंबई], [पिन कोड]।

विषय: दंड प्रक्रिया संहिता, 1973 की धारा 339 के अधीन [अभियुक्त का नाम] (विकृतचित्त व्यक्ति) को एक नातेदार/मित्र की देखरेख और अभिरक्षा में सुपुर्द किए जाने हेतु आवेदन।

महोदय/महोदया,

मैं, [आवेदक का नाम], [पिता/पति का नाम] का/की पुत्र/पुत्री/पत्नी, लगभग [आयु] वर्ष आयु, [आवेदक का पता] का/की निवासी, [अभियुक्त का नाम] का/की [रिश्ता – जैसे, पिता, भाई, मित्र] हूँ, जो वर्तमान में दंड प्रक्रिया संहिता, 1973 की धारा 330/335 के उपबंधों के अधीन निरुद्ध है, [मामले/निरोध के कारण का संक्षिप्त उल्लेख करें, यदि ज्ञात हो, जैसे, एफ.आई.आर. संख्या/मामला संख्या] के संबंध में।

उक्त [अभियुक्त का नाम] को विकृतचित्त घोषित किया गया है और वह अपना बचाव करने में असमर्थ है, जिसके परिणामस्वरूप सुसंगत उपबंधों के अनुसार उसे निरुद्ध किया गया है।

मैं उक्त [अभियुक्त का नाम] को अपनी देखरेख और अभिरक्षा में लेने का इच्छुक हूँ, उसकी समुचित कुशलता सुनिश्चित करते हुए, और उसे स्वयं या किसी अन्य व्यक्ति को क्षति पहुँचाने से रोकते हुए। मैं उन सभी शर्तों को पूरा करने का वचन देता/देती हूँ जो राज्य सरकार द्वारा अधिरोपित की जा सकती हैं, जिनमें शामिल हैं:
(क) उक्त [अभियुक्त का नाम] का ठीक से ध्यान रखना और उसे स्वयं या किसी अन्य व्यक्ति को क्षति पहुँचाने से रोकना।
(ख) उसे ऐसे अधिकारी के निरीक्षण के लिए, और ऐसे समयों और स्थानों पर पेश करना, जैसे राज्य सरकार निर्दिष्ट करे।
(ग) उसे संबंधित मजिस्ट्रेट या न्यायालय के समक्ष अपेक्षित होने पर पेश करना, विशेषकर यदि उसे धारा 330 दं.प्र.सं. की उपधारा (2) के अधीन निरुद्ध किया गया था।

मैं उपर्युक्त शर्तों के सम्यक अनुपालन के लिए राज्य सरकार के समाधानप्रद प्रतिभूति देने को तैयार हूँ।

उपर्युक्त के आलोक में, मैं विनम्रतापूर्वक प्रार्थना करता/करती हूँ कि यह माननीय राज्य सरकार [अभियुक्त का नाम] को मेरी देखरेख और अभिरक्षा में सुपुर्द किए जाने का आदेश पारित करने की कृपा करे, ऐसी शर्तों और प्रतिभूति के अध्यधीन, जो उचित समझे जाएं।

दिनांक: [दिनांक]
स्थान: [स्थान]

भवदीय,

[आवेदक के हस्ताक्षर]
[आवेदक का नाम]
[आवेदक का संपर्क नंबर]
[आवेदक का ईमेल (वैकल्पिक)]