सेवा में,
सचिव,
[जिला विधिक सेवा प्राधिकरण / राज्य विधिक सेवा प्राधिकरण],
[जिला/राज्य विधिक सेवा प्राधिकरण का पता],
[शहर, राज्य, पिन कोड]

विषय: दंड प्रक्रिया संहिता, 1973 की धारा 357क(4) के अधीन पीड़ित प्रतिकर के लिए आवेदन।

महोदय/महोदया,

मैं, [आवेदक का नाम], पुत्र/पुत्री/पत्नी [पिता/पति का नाम], लगभग [आयु] वर्ष, निवासी [आवेदक का पूरा पता], अत्यंत विनम्रतापूर्वक निवेदन करता/करती हूँ कि:

1. यह कि मैं पीड़ित [पीड़ित का नाम] का/की पीड़ित/आश्रित हूँ, जिसे [संक्षेप में हानि/क्षति/अपराध की प्रकृति का वर्णन करें, जैसे, गंभीर चोटें, प्राथमिक कमाऊ सदस्य की मृत्यु, यौन उत्पीड़न] की हानि/क्षति हुई, जो [घटना की तारीख] को या उसके आसपास [घटना का स्थान] पर हुए एक अपराध के परिणामस्वरूप हुई।
2. यह कि उक्त अपराध के संबंध में, [प्राथमिकी संख्या और पुलिस थाना, यदि लागू हो, या बताएं कि कोई प्राथमिकी दर्ज नहीं की गई थी/अपराधी का पता नहीं चला है]।
3. यह कि इस मामले में, अपराधी का पता नहीं चला/पहचान नहीं हुई है (या) कोई विचारण नहीं हुआ है (या) मामला दोषमुक्ति/उन्मोचन में समाप्त हुआ है (या) धारा 357 दंड प्रक्रिया संहिता के अधीन दिया गया प्रतिकर पुनर्वास के लिए अपर्याप्त है (लागू कारण चुनें)।
4. यह कि उपर्युक्त अपराध के कारण, मुझे/पीड़ित को गंभीर वित्तीय कठिनाई, शारीरिक चोट, मानसिक आघात हुआ है, और पुनर्वास/चिकित्सा उपचार/आजीविका सहायता की आवश्यकता है (आवश्यकताओं को निर्दिष्ट करें)।
5. यह कि मैं दंड प्रक्रिया संहिता, 1973 की धारा 357क(4) के अधीन यह आवेदन दायर कर रहा/रही हूँ, भुगती गई हानि और क्षति के लिए तथा मेरे/पीड़ित के पुनर्वास के लिए पर्याप्त प्रतिकर की मांग करते हुए।
6. यह कि मैं सभी आवश्यक दस्तावेज उपलब्ध कराने का वचन देता/देती हूँ और इस माननीय प्राधिकरण द्वारा की गई किसी भी जांच में सहयोग करूंगा/करूंगी।

उपर्युक्त के आलोक में, अत्यंत विनम्रतापूर्वक प्रार्थना की जाती है कि यह माननीय प्राधिकरण कृपया यह आदेश करे कि:
क) मुझे/पीड़ित को दंड प्रक्रिया संहिता, 1973 की धारा 357क(1) के अधीन निर्मित पीड़ित प्रतिकर योजना के अनुसार पर्याप्त प्रतिकर प्रदान करें।
ख) दंड प्रक्रिया संहिता, 1973 की धारा 357क(6) के अधीन तत्काल अंतरिम अनुतोष, जिसमें चिकित्सीय लाभ शामिल हैं, जैसा उचित समझा जाए, निर्देशित करें।
ग) न्याय के हित में कोई अन्य आदेश पारित करें जो यह माननीय प्राधिकरण उचित और न्यायसंगत समझे।

धन्यवाद सहित,

भवदीय,

[आवेदक के हस्ताक्षर]
[आवेदक का नाम]
[आवेदक का फोन नंबर]
[आवेदक का ईमेल पता]

स्थान: [शहर]
दिनांक: [दिनांक]

संलग्नक:
1. प्राथमिकी/पुलिस शिकायत की प्रति (यदि कोई हो)
2. मेडिकल रिपोर्ट/प्रमाण पत्र
3. मृत्यु प्रमाण पत्र (यदि लागू हो)
4. पहचान और पते का प्रमाण
5. कोई अन्य प्रासंगिक दस्तावेज